Анкета о состоянии здоровья пациента

Уважаемый пациент! Следующая информация чрезвычайно важна для составления оптимального плана стоматологического лечения, с учетом состояния Вашего здоровья. Неправильная или неполная информация может повредить Вашему здоровью. Все сведения, представленные в анкете, не будут переданы посторонним лицам.

• пожалуйста, ответьте на все вопросы;
• если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;
• все изменения в состоянии Вашего здоровья должны быть сообщены нам при первой возможности;
• информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов сообщает его законный представитель.

Укажите филиал клиники

Парадная улицаЧерная речка

Укажите на кого заполняется анкета

на взрослогона ребенка

Укажите пол пациента

мужскойженский